ふるさと会員お申し込み

お名前※必須

ふりがな※必須

住所※必須
郵便番号 -
住  所
番地以降

電話番号1※必須
- -

電話番号2
- -

メールアドレス※必須

希望ご寄付額の選択※必須

申し込み口数※必須

ご希望の返礼品とお届け日時(1口につき1品)
※返礼品希望の方のみご記入ください。
※複数の口数を寄付していただいた方には複数の商品を選んでいただけます。
同一商品を複数、または異なる商品を複数選ぶことができます。
※発送の準備に2週間程度要しますので、申し込みより2週間以上経過した日をご指定ください。

ご希望返礼品 お届け時期 お届け希望日
9~12月
(1~8月は選択できません)
月  日 
4~6月,9~3月
(7~8月は選択できません)
月  日 
通年 月  日 

伊野でとれた新米2升=3㎏(9~12月)、旬のシジミ1.5㎏(4~6月、9~3月)、中西製茶製造のとうげん番茶セット(通年)のうち、ご希望の品をお送りします。

お届け先
※返礼品希望の方のみご記入ください。
※お届け先が会員申込者の住所と異なる場合にご記入ください。
お名前
ふりがな
郵便番号 -
住  所
番地以降
電話番号 - -

※会員の皆さまのメールアドレスは伊野地区自治協会が厳重に管理し、伊野ふるさと会以外の用途に使うことはありません